В этом разделе мы дадим информацию на следующие вопросы:
Пациентам, имеющих геморрагическое заболевание, назначается так называемая заместительная терапия. Это означает, что пациенту регулярно вводится недостающий организму фактор свертывания, для того, чтобы нормализовать процесс свертывания. К сожалению, у некоторых пациентов развиваются антитела – ингибиторы, которые нейтрализуют замещающий фактор свертывания.
Это значит, что организм вызывает иммунный ответ на лечение, и, следовательно, препятствует введенному фактору свертывания выполнять свою функцию. В этом случае кровотечение становится сложно контролировать и это может привести к постоянному повреждению сустава или мышцы, делая пациента с ингибитором инвалидом.
Сегодня лечение ингибиторов является наиболее сложной проблемой в гемофилии. Есть возможность избавиться от ингибиторов, используя технологию под названием индукция иммунной толерантности (ИИТ). Однако, этот тип лечения требует специализированную медицинскую квалификацию, является дорогим и занимает много времени. Можно использовать препараты, называемые обходящие агенты, для того, чтобы способствовать свертыванию сгустка.
В гемофилии ингибиторы встречаются намного чаще у пациентов с тяжелой формой гемофилии, чем со средней или легкой формами. По приблизительным данным у 30% пациентов с гемофилией А, а также у 1,5% — 3% пациентов с гемофилией В вырабатывается ингибитор к концентратам факторов VIII и IX соответственно. Что касается более редких геморрагических заболеваний, то цифры неточные из-за ограниченного количества пациентов и отсутствия лечения.
Ингибиторы обычно проявляются в первые 75 введений концентрата. Поэтому важно, чтобы пациенты первое время получали лечение под наблюдением специалистов в лечебном центре, где есть доступ к медицинскому оборудованию, а также обученному медицинскому персоналу на случай возникновения ингибитора или аллергической реакции. На самом деле, аллергические реакции могут усилиться при долгом лечении. В идеале, дети и взрослые, у которых только что диагностировали гемофилию, должны регулярно сдавать анализ на ингибиторы между 1-ым и 50-ым днями лечения. Даже после 50-ти введений лучше контролировать уровень ингибиторов каждые полгода до тех пор, пока пациент не получит 150-200 доз, а также хотя бы один раз в год после этого. Также контроль ингибитора необходимо проводить перед любой серьезной операцией.
Некоторые исследования показали, что пациенты, которые регулярно получали концентрат свертывания для предотвращения кровотечений (профилактика) имеют меньший шанс выработать ингибитор. Пока мало известно о том, играет ли роль какой из видов концентрата свертывания (рекомбинантный или плазматический) используется. В настоящее время ведутся исследования.
Варианты лечения для пациентов с ингибиторами:
Индукция иммунной толерантности
Индукция иммунной толерантности (ИИТ) означает, что пациент получает частые дозы концентрата фактора свертывания на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет, для того, чтобы организм пациента привык к препарату и не реагировал на него негативно. Этот процесс называется индукция толерантности. Если человек собирается проходить терапию индукции иммунной толерантности, но еще не начал, то лучше не использовать продукты фактора свертывания для лечения острых эпизодов, т.к. это может спровоцировать подъем титр ингибитора.
Обходящие агенты
Обходящие агенты, такие как активированный протромбиновый комплекс концентратов и рекомбинантный факторVIIa (rFVIIa), используются для лечения сильных кровотечений у пациентов с высоким титром ингибиторов. Тем не менее, эти препараты являются дорогостоящими и не всегда доступными в каждой стране.
Транексамовая кислота
Транексамовая кислота – это антифибринолитическое средство, которое можно использовать в качестве дополнительной терапии в виде таблеток или инъекций, чтобы предотвратить разрушение сгустка крови. Транексамовая кислота в особенности действенна при кровотечениях слизистой оболочки, например, носа или рта. Тем не менее, ее не следует применять в комбинации с активированным протромбиновым комплексом концентратов.
Плазмаферез
Плазмаферез – это процедура, которая удаляет ингибиторы из крови человека. Обычно ее проводят, когда необходимо быстро понизить титр ингибиторов (например, перед серьезной операцией или в случае тяжелого кровотечения, неконтролируемого при помощи обходящих агентов).
Высокие дозы концентратов фактора свертывания
Введение концентратов фактора свертывания большими дозами и/или с более частыми интервалами является популярным методом в лечении острых кровотечений при низком ответе. После каждого введения измеряется уровень фактора человека, для того, чтобы убедиться, что достигнут желаемый уровень. Может быть полезно непрерывное введение фактора. Высокие дозы концентрата фактора также является распространенным методом при острых кровотечениях у пациентов с хорошим ответом на лечение с низким текущим титром ингибиторов. Тем не менее, важно принимать во внимание, что анамнестический ответ будет более выражен в течение 5-7 дней, когда надо переходить на лечение обходящими агентами.
Источники информации:
Вы найдете больше информации об ингибиторах и лечении на следующих сайтах и документах:
В июне 2014г. ЕКГ организовал Круглый стол на тему Роль фактора фон Виллебранда в формировании ингибиторов в гемофилии. Вы можете найти все документы по данной ссылке.
В марте 2015г. ЕКГ организовал Круглый стол на тему «Риск ингибитора, связанный с концентратом фактора в гемофилии А» Узнать больше информации здесь.
( основано на информации сайта Всемирной Федерации Гемофилии )