Дефицит фактора IX (гемофилия B)
Редкое гематологическое заболевание, характеризующееся спонтанными или длительными кровоизлияниями, вызванными дефицитом фактора IX.
Эпидемиология
Распространенность заболевания оценивается примерно в 1 на 30 000 мужчин. Гемофилия в первую очередь поражает мужчин, но также была описана симптоматическая форма гемофилии В у женщин-носителей с более мягкой клинической картиной.
Клиническое описание
Как правило, начало развития аномалий кровообращения происходит, когда пострадавшие младенцы начинают учиться ходить. Однако новорожденные с гемофилией подвержены риску внутри- или экстракраниального кровоизлияния и других осложнений кровотечения. Тяжесть клинических проявлений зависит от степени дефицита фактора IX, как у мужчин, так и у женщин. Если биологическая активность фактора IX ниже 1 МЕ/дл, гемофилия протекает тяжело и проявляется в виде частых спонтанных кровоизлияний и аномальных кровотечений в результате мелких травм или после травмы, операции или удаления зуба (тяжелая гемофилия В). Если биологическая активность фактора IX составляет от 1 до 5 МЕ/дл, гемофилия протекает в умеренно тяжелой форме с аномальными кровотечениями в результате незначительных травм или после травмы, операции или удаления зуба, но спонтанные кровотечения случаются редко (умеренно тяжелая гемофилия В). Если биологическая активность фактора IX составляет от 5 до 40 МЕ/дл, гемофилия протекает в легкой форме с аномальными кровотечениями в результате незначительных травм или после травмы, операции или удаления зуба, но спонтанные кровотечения не происходят (легкая гемофилия В). Чаще всего кровотечение возникает в суставах (гемартрозы) и мышцах (гематомы), но после травмы или повреждения может быть затронуто любое место. Спонтанная гематурия — частый и очень характерный признак заболевания.
Этиология
Гемофилия В вызывается мутациями в гене F9 (Xq27), кодирующем фактор свертывания крови IX.
Методы диагностики
Диагноз подозревается на основании коагуляционных тестов, выявляющих длительное время свертывания крови (активированное частичное тромбопластиновое время — aPTT), и может быть подтвержден специфическими измерениями активности фактора IX и уровня антигена.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз должен включать гемофилию А, болезнь фон Виллебранда и другие аномалии свертывания крови, приводящие к удлинению времени свертывания крови.
Антенатальная диагностика
Пренатальная диагностика, проводимая по хорионическим ворсинам или амниоцитам, является быстрой и информативной, если известна семейная, причинная мутация F9. Знание статуса семейной мутации F9 у плода позволяет подготовиться к родам и раннему медицинскому обслуживанию новорожденного.
Генетическая консультация
Наследование происходит по Х-сцепленной рецессивной схеме, поэтому семьям, страдающим этим заболеванием, рекомендуется генетическая консультация. Для женщины-носителя существует 50% риск того, что потомство мужского пола будет поражено, и 50% риск того, что все потомки женского пола будут носителями. У женщин-носителей симптомы могут быть слабыми или умеренными. В целом, для каждой беременности существует 25% риск того, что ребенок будет мужского пола с гемофилией, и 25% риск того, что ребенок будет гетерозиготной женского пола.
Ведение и лечение
Лечение осуществляется в многопрофильных центрах комплексной помощи больным гемофилией. Обычным подходом к лечению является заместительная терапия, заключающаяся во введении недостающего фактора IX (концентраты плазменного или рекомбинантного фактора IX). Недавно для лечения гемофилии В были одобрены биоинженерные препараты с длительным периодом полураспада фактора IX, которые значительно улучшают качество жизни пациентов. Лечение может назначаться после кровоизлияния (лечение по требованию) или для предотвращения кровотечения (профилактическое лечение). Наиболее серьезными осложнениями являются выработка ингибирующих антител против вводимого фактора свертывания и анафилактический шок в ответ на терапию фактором IX. Хирургические вмешательства, в первую очередь ортопедические, могут проводиться, но должны проводиться в специализированных центрах.
Прогноз
Если заболевание не лечить, оно протекает тяжело и в тяжелой форме гемофилии В, как правило, приводит к летальному исходу. Недостаточное или неправильное лечение рецидивирующих гемартрозов и гематом приводит к ухудшению физического состояния с тяжелой инвалидностью, связанной с ригидностью, деформацией суставов и потерей трудоспособности. Однако современные подходы к лечению (ранняя профилактика) предотвращают эти осложнения, и прогноз благоприятен. Кровоизлияния, ВИЧ- и HCV-инфекции, а также печеночные заболевания являются основными причинами смерти пациентов с гемофилией.
Нормальный диапазон
Процент нормальной активности фактора в крови
50%-150%
Количество международных единиц (МЕ) на миллилитр (мл) цельной крови
0,50-1,5 МЕ
Умеренная
гемофилия
Процент нормальной активности фактора в крови
5%-40%
Количество международных единиц (МЕ) на миллилитр (мл) цельной крови
0,050-0,40 МЕ
Умеренная
Гемофилия
Процент нормальной активности фактора в крови
1%-5%
Количество международных единиц (МЕ) на миллилитр (мл) цельной крови
0,01-0,05 МЕ
Тяжелая
гемофилия
Процент нормальной активности фактора в крови
менее 1%
Количество международных единиц (МЕ) на миллилитр (мл) цельной крови
менее 0,01 МЕ
Гемофилия означает, что организм человека не может естественным образом остановить кровотечение, которое возникает при повреждении кровеносного сосуда. Такие кровотечения могут быть вызваны как травмой, так и стрессом. Если кровотечение не остановить и не лечить должным образом, оно может привести к повреждению суставов (таких как лодыжки, бедра и колени), что может искалечить человека (вплоть до риска потерять конечности, такие как ноги и руки) и ограничить диапазон его движений. Более того, внутричерепные кровоизлияния могут быть как изнурительными, так и смертельными. В последние годы мы все еще видим сообщения о смертельных случаях в Европе из-за нелеченых внутричерепных кровоизлияний.
Важно понимать, что кровотечения не только изнурительны и опасны для жизни, но и чрезвычайно болезненны. Вот почему людям с гемофилией необходимо иметь доступ к надлежащему обезболиванию.
Гемофилия оказывает большее влияние на людей, страдающих ее тяжелой формой. Этому контингенту пациентов необходимо постоянно иметь доступ к лечению и специализированным медицинским услугам. Людям с умеренной и легкой формой гемофилии лечение может понадобиться только в случае травмы или сильного стресса. Им также могут понадобиться специализированные услуги по уходу за зубами и другие виды хирургического вмешательства, однако в целом они не так страдают от этого заболевания, как люди с тяжелой формой гемофилии, и могут вести вполне нормальный образ жизни.
Жизнь с тяжелой формой гемофилии означает, что людям с этим заболеванием необходимо вводить лечебный препарат несколько раз в неделю, когда они находятся на профилактике. Недостающий фактор вводится внутривенно либо медицинским работником, либо самим пациентом. Хотя в большинстве европейских стран возможно лечение на дому (это означает, что люди могут вводить себе препарат без присмотра медицинского работника), это все равно требует много времени и может повлиять на способность человека путешествовать, работать и принимать участие в общественной жизни.
Наконец, важно также знать, что в настоящее время примерно у 30 процентов больных гемофилией развивается ингибитор к лечению. Это означает, что организм будет отторгать лечение, оставляя больного гемофилией без средств лечения. Для получения более подробной информации об этом, пожалуйста, обратитесь к разделу «Ингибиторы».